Thời gian gần đây, đã xảy ra nhiều vụ tranh chấp, khiếu kiện liên quan đến thanh toán quyền lợi bảo hiểm nhân thọ.
Khách hàng nên đọc kỹ hồ sơ yêu cầu bảo hiểm trước khi ký.
Doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ từ chối bồi thường vì lý do khách hàng không khai báo chính xác, đầy đủ và trung thực về tình trạng sức khỏe khi hoàn tất hồ sơ yêu cầu bảo hiểm, khách hàng không chấp nhận dẫn đến khiếu nại và có trường hợp khách hàng khiếu kiện lên tòa án. Những vụ việc như thế này đã và đang gây ảnh hưởng đến hình ảnh của doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ nói riêng và sự phát triển của thị trường bảo hiểm nhân thọ nói chung.
Khách hàng “quên” điền bệnh, doanh nghiệp từ chối bồi thường
Khách hàng TL tham gia bảo hiểm với doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ (DNBHNT) X. Căn cứ vào các thông tin mà khách hàng cung cấp trên hồ sơ yêu cầu bồi thường (HSYCBH), DNBHNT X đã chấp thuận bảo hiểm cho khách hàng ở điều kiện chuẩn.
Chỉ một thời gian ngắn sau khi hợp đồng bảo hiểm nhân thọ (BHNT) có hiệu lực, khách hàng yêu cầu thanh toán quyền lợi bảo hiểm bênh hiểm nghèo (u phổi). Là một trường hợp đền bù nằm trong nhóm có những dấu hiệu cảnh báo, DNBHNT đã phải tìm hiểu thêm thông tin và nhận được bằng chứng là: Trước khi tham gia bảo hiểm khoảng 8 tháng, khách hàng đã nhập viện với chẩn đoán “Viêm phổi/Hở van 2 lá” và trong tiền sử bênh có ghi “đã điều trị lao phổi cách đây 3 năm”.
Khách hàng “quên” điền bệnh, doanh nghiệp từ chối bồi thường
Khách hàng TL tham gia bảo hiểm với doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ (DNBHNT) X. Căn cứ vào các thông tin mà khách hàng cung cấp trên hồ sơ yêu cầu bồi thường (HSYCBH), DNBHNT X đã chấp thuận bảo hiểm cho khách hàng ở điều kiện chuẩn.
Chỉ một thời gian ngắn sau khi hợp đồng bảo hiểm nhân thọ (BHNT) có hiệu lực, khách hàng yêu cầu thanh toán quyền lợi bảo hiểm bênh hiểm nghèo (u phổi). Là một trường hợp đền bù nằm trong nhóm có những dấu hiệu cảnh báo, DNBHNT đã phải tìm hiểu thêm thông tin và nhận được bằng chứng là: Trước khi tham gia bảo hiểm khoảng 8 tháng, khách hàng đã nhập viện với chẩn đoán “Viêm phổi/Hở van 2 lá” và trong tiền sử bênh có ghi “đã điều trị lao phổi cách đây 3 năm”.
Tuy nhiên, những thông tin rất quan trọng này đã không được khách hàng cung cấp cho DNBHNT. Nếu các thông tin này được cung cấp trong HSYCBH, chắc chắn quyết định thẩm định của DNBHNT với trường hợp này đã hoàn toàn khác.Vì thế, trên cơ sở tuân thủ các quy định của pháp luật và để đảm bảo sự công bằng cho tất cả khách hàng tham gia bảo hiểm, DNBHNT đã phải từ chối bồi thường.
Một trường hợp khác, trước khi hoàn tất HSYCBH khoảng 2 tháng, khách hàng HTC đã nhập viện và được chẩn đoán “Viêm cầu thận” với tiền sử “hội chứng thận hư”... Tuy nhiên, những thông tin rất quan trọng này đã không được khách hàng cung cấp cho DNBHNT. Khi khách hàng tử vong, DNBHNT đã phải từ chối thanh toán quyền lợi bảo hiểm vì lý do không cung cấp thông tin về sức khỏe một cách trung thực và chính xác.
Mới đây nhất, một DNBHNT sau khi tiến hành điều tra đã từ chối bồi thường cho gia đình khách hàng T vì lý do “không cung cấp thông tin đầy đủ, chính xác về tình trạng và tiền sử sức khoẻ khi tham gia bảo hiểm”.
Được biết, trước khi mua bảo hiểm khách hàng đã từng điều trị tại bệnh viện. Hồ sơ điều trị ghi nhận tình trạng của bệnh nhân khi vào viện là lơ mơ, thể trạng gầy, run tay chân với tiền sử bênh là “uống rượu nhiều”; kết quả siêu âm là “gan to”. Và chuẩn đoán là “hội chứng cai rượu”… Tuy nhiên, rất đang tiếc là khách hàng đã không cung cấp thông tin về việc uống rượu và “hội chứng cai rượu” trong HSYCBH. DNBHNT này đã phải từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm tử vong với lý do khách hàng đã khai bảo thông tin không đầy đủ, chính xác và trung thực khi tham gia bảo hiểm.
Với những trường hợp có tranh chấp xảy ra như vừa qua, khoan hãy bàn đến việc khách hàng cố tình không khai đúng để trục lợi bảo hiểm hay không mà chỉ xét ở khía cạnh có thể những khách hàng trên không hiểu hết ý nghĩa của việc phải khai báo trung thực, đầy đủ khi tham gia hợp đồng bảo hiểm dù các DNBHNT vẫn thường xuyên khuyến cáo và yêu cầu khách hàng phải đọc thật kỹ các quy định trước khi đặt bút ký.
Trung thực để được an tâm
Trở lại vấn đề khách hàng khi mua bảo hiểm kê khai thông tin sức khỏe không đúng so với thực trạng dẫn đến DNBHNT phải từ chối bồi thường khi có rủi ro xảy ra. Nhiều trường hợp khách hàng đã lập luận rằng: Việc cung cấp thông tin là của khách hàng còn việc kiểm chứng thông tin là của DNBHNT.
Tuy nhiên, trong BHNT, thông tin mà khách hàng cung cấp trong HSYCBH là những yếu tố quan trọng và chính là cơ sở cho việc thẩm định khách hàng có đủ điều kiện tham gia bảo hiểm hay không. Trong số các thông tin mà khách hàng cung cấp thì thông tin về sức khỏe đóng vai trò then chốt. Khác với kiểm tra sức khỏe thông thường trong cuộc sống, việc thẩm định sức khỏe của khách hàng tham gia bảo hiểm, dù là tổng quát hay chuyên sâu, đều hoàn toàn dựa trên cơ sở tin tưởng vào lời khai của khách hàng trên HSYCBH. Vì vậy, việc cung cấp thông tin đầy đủ, chính xác về tình trạng và tiền sử sức khỏe là trách nhiệm mà khách hàng phải đảm bảo tuân thủ khi tham gia BHNT; bởi đó không chỉ là cơ sở để DNBHNT chấp thuận hay từ chối bảo hiểm cho khách hàng, mà còn là cơ sở cho việc giải quyết quyền lợi bảo hiểm về sau.
Chính vì vậy, pháp luật (Luật Dân sự, Luật Kinh doanh Bảo hiểm) và Quy tắc Điều khoản sản phẩm bảo hiểm có các quy định về việc bên mua bảo hiểm phải khai báo thông tin đầy đủ, trung thực khi tham gia bảo hiểm. Bên cạnh đó, để giúp khách hàng hiểu tầm quan trọng của việc kê khai trung thực, trang đầu tiên của HSYCBH của hầu như tất cả các DNBHNT đều có phần khuyến cáo khách hàng về tầm quan trọng của việc cung cấp thông tin trung thực, đầy đủ để đảm bảo tính hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm và đảm bảo quyền lợi của mình.
Trong trường hợp khách hàng khai đúng tình trạng sức khỏe DNBHNT sẽ xem xét chấp thuận bảo hiểm với mức phí thông thường, hoặc với mức phí bảo hiểm cao hơn hay từ chối bảo hiểm. Và trong trường hợp được chấp thuận bảo hiểm, khách hàng sẽ được DNBHNT chi trả theo hợp đồng đã ký kết.
Tổng thư ký Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam Phùng Đắc Lộc đã từng nhiều lần khuyến cáo người mua bảo hiểm cần xem xét rất kỹ các quy định khi tham gia bảo hiểm. Đồng thời, ông Lộc cũng nhấn mạnh tới yếu tố trung thực, khai đúng, khai đủ và những vấn đề mà người tham gia bảo hiểm chưa rõ thì có thể hỏi tư vấn và bắt buộc tư vấn phải trả lời. Điều này đã được quy định trong Luật Kinh doanh bảo hiểm.
Cũng cần nhấn mạnh thêm rằng, theo quy định hiện hành, sau khi hợp đồng được phát hành, khách hàng còn có thời cân nhắc, thường là 21 ngày. Trong thời gian này, khách hàng có thể tìm hiểu kỹ càng hơn các quy định trong quy tắc điều khoản sản phẩm, xem xét lại các thông tin mà mình đã cung cấp. Nếu bên mua bảo hiểm cho rằng hợp đồng bảo hiểm này không thích hợp với nhu cầu của mình, bên mua bảo hiểm có quyền hủy hợp đồng bảo hiểm, DNBHNT sẽ hoàn lại số phí bảo hiểm mà bên mua bảo hiểm đã đóng. Hoặc nếu thấy thông tin cung cấp chưa đầy đủ, chính xác, bên mua bảo hiểm cũng có thể yêu cầu điều chỉnh, bổ sung để DNBHNT có thể tái thẩm định , nếu cần.
Cũng cần nhấn mạnh thêm rằng, theo quy định hiện hành, sau khi hợp đồng được phát hành, khách hàng còn có thời cân nhắc, thường là 21 ngày. Trong thời gian này, khách hàng có thể tìm hiểu kỹ càng hơn các quy định trong quy tắc điều khoản sản phẩm, xem xét lại các thông tin mà mình đã cung cấp. Nếu bên mua bảo hiểm cho rằng hợp đồng bảo hiểm này không thích hợp với nhu cầu của mình, bên mua bảo hiểm có quyền hủy hợp đồng bảo hiểm, DNBHNT sẽ hoàn lại số phí bảo hiểm mà bên mua bảo hiểm đã đóng. Hoặc nếu thấy thông tin cung cấp chưa đầy đủ, chính xác, bên mua bảo hiểm cũng có thể yêu cầu điều chỉnh, bổ sung để DNBHNT có thể tái thẩm định , nếu cần.
Các chuyên gia BHNT cho rằng: “Cung cấp thông tin đầy đủ, chính xác và trung thực khi tham gia bảo hiểm là nghĩa vụ của bên mua bảo hiểm đồng thời cũng là phương cách rất chắc chắn, rất an toàn để quyền lợi của người tham gia bảo hiểm được đảm bảo”
