Nếu doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH) từ chối trả tiền bảo hiểm (BH) cho các rủi ro, sự kiện BH không thuộc loại trừ BH thì người được hưởng quyền lợi BH có thể khởi kiện DNBH để đảm bảo quyền lợi.
Tổng thư ký Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam Phùng Đắc Lộc khuyến cáo khách hàng trong trường hợp DNBH từ chối chi trả bồi thường thuộc phạm vi BH.
* PV: Thưa ông, thời gian vừa qua có một số trường hợp khách hàng tham gia sản phẩm BH nhân thọ nhưng không được chi trả bồi thường, điều đó khiến nhiều khách hàng khác rất lo lắng. Ông có thể đưa ra những nguyên nhân chính dẫn đến việc không được chi trả quyền lợi BH?
- Ông Phùng Đắc Lộc: Khi tham gia bảo hiểm nhân thọ (BHNT), các trường hợp không được trả tiền BH gồm: Đơn phương từ bỏ hợp đồng trong vòng 2 năm đầu tiên khi tham gia BH; xảy ra các rủi ro (tai nạn, đau ốm, bệnh tật) thuộc các rủi ro không được ghi trong hợp đồng BH đã giao kết; xảy ra các trường hợp loại trừ BH ghi trong hợp đồng BH đã giao kết.
Ngoài ra, trường hợp khách hàng gian lận khai báo thông tin không trung thực, chính xác trong hợp đồng BH và các văn bản là bộ phận gắn liền với hợp đồng BH. Tùy theo mức độ ảnh hưởng của sự khai báo này, DNBH có thể từ chối một phần hoặc toàn bộ số tiền BH. Vì vậy, khi tham gia BH khách hàng cần xem xét kỹ rủi ro được BH, sự kiện được BH và loại trừ BH ghi trong hợp đồng, nếu chưa rõ có quyền yêu cầu giải thích.
| ||||||||||||||||
Nếu DNBH từ chối trả tiền BH cho các rủi ro, sự kiện BH không thuộc loại trừ BH thì người được hưởng quyền lợi BH có thể khởi kiện DNBH ra tòa án để đảm bảo quyền lợi.
PV: Thực tế hợp đồng BH có rất nhiều thông tin và các thuật ngữ mà nhiều khách hàng không hiểu được hết. Vậy khách hàng có thể tìm sự trợ giúp ở đâu, thưa ông?
- Ông Phùng Đắc Lộc: Nghị định 45/2007/NĐ-CP, Điều 20 Khoản 4 điểm b quy định ngôn ngữ sử dụng trong quy tắc điều khoản BH phải chính xác, cách diễn đạt đơn giản, dễ hiểu. Đối với thuật ngữ chuyên môn cần xác định rõ nội dung thì phải định nghĩa rõ trong quy tắc, điều khoản BH.
Nghị định 73/2016/NĐ-CP có hiệu lực từ ngày 1/7/2016 quy định: Nếu trong hợp đồng BH những quy tắc, điều khoản điều kiện BH có nhiều thông tin và các thuật ngữ mà khách hàng tham gia giao kết hợp đồng BH chưa hiểu rõ, đại lý BH không giải thích đầy đủ thì người tham gia BH có thể thông qua đại lý BH để biết số máy liên hệ với người có thẩm quyền của DNBH giải thích hoặc tham khảo ý kiến luật sư hoặc các chuyên gia trong lĩnh vực BH.
PV: Có ý kiến cho rằng thủ tục giải quyết quyền lợi BH cũng rất phức tạp? Vậy khi yêu cầu bồi thường BH, khách hàng cần làm là gì để bảo vệ quyền lợi của mình?
- Ông Phùng Đắc Lộc: Trong quy tắc điều khoản BH, hợp đồng BH đều ghi rõ quyền lợi BH bao gồm các khoản tiền được chi trả toàn bộ hay một phần số tiền được BH (theo một số tiền nhất định hoặc theo tỉ lệ % trên số tiền BH, đồng thời cũng quy định về trình tự, thủ tục, hồ sơ giấy tờ cần thiết kèm theo giấy yêu cầu trả tiền BH). Người tham gia BH nên đọc kỹ và thực hiện theo hướng dẫn các văn bản trên để được trả tiền BH nhanh chóng và chính xác.
Tuy nhiên có 1 số trường hợp có nghi vấn về kê khai số tiền yêu cầu chi trả BH chưa chính xác thường liên quan đến bệnh lý hoặc chi phí điều trị (như cảm cúm nằm nội trú 30 ngày, vết thương phần mềm điều trị 2 tháng) hoặc có dấu hiệu gian lận BH (theo Điều 213 Bộ Luật Hình sự) thì DNBH có quyền xác minh thêm.
Thời gian xác minh chậm nhất là 30 ngày (theo luật Kinh doanh BH) sau đó DNBH phải có kết luận thanh toán tiền BH. Trường hợp DNBH nhũng nhiễu đòi hỏi thêm nhiều thủ tục, giấy tờ hoặc trả tiền BH không đúng quy định, khách hàng có thể khiếu nại đến Cục Quản lý, giám sát Bảo hiểm (Bộ Tài chính) – địa chỉ số 28 Trần Hưng Đạo, Hoàn Kiếm, Hà Nội. Nếu vẫn chưa được DNBH giải quyết theo đúng cam kết của hợp đồng BH khách hàng có thể khởi kiện DNBH ra Tòa án hoặc Trọng tài để xử lý và được bảo vệ quyền lợi chính đáng.
PV: Vậy ông có khuyến cáo gì với khách hàng khi ký kết hợp đồng bảo hiểm?
- Ông Phùng Đắc Lộc: Để bảo vệ quyền lợi của mình, khách hàng khi mua BHNT cần chú ý: Chọn DNBH đã có uy tín trên thị trường; xác định, cân nhắc giữa yêu cầu và khả năng của mình để chọn mua sản phẩm BHNT chính và các sản phẩm phụ thích hợp nhất.
Yêu cầu đại lý BH tư vấn đầy đủ, rõ ràng về các điều khoản trong Hồ sơ yêu cầu BH, quy tắc và điều khoản BH của sản phẩm BH muốn mua. Tự mình ký tên, kê khai đầy đủ và chính xác các thông tin về nhân thân và tình trạng sức khỏe mà DNBH yêu cầu trong hồ sơ yêu cầu BH.
Điều quan trọng là người mua BH phải kê khai đầy đủ, trung thực tình trạng sức khỏe hiện nay, tiền sử bệnh, trước đây đã khám bệnh ở đâu; có uống rượu không? có sử dụng ma túy, chất gây nghiện không?… Sau này khi xảy ra sự kiện BH, DNBH thường tổ chức thẩm định và điều tra trước khi trả tiền BH .
DNBH sẽ từ chối trả tiền BH nếu phát hiện được người mua BH không cung cấp đầy đủ, trung thực các thông tin về sức khỏe, tình trạng bệnh tật khi mua BH. Đây là nguyên nhân chủ yếu xảy ra các tranh chấp của hợp đồng BH giữa khách hàng và các DNBH tại tòa án trong nhiều năm qua.
Tham gia BHNT là cuộc chơi cần sự trung thực, minh bạch và tử tế của khách hàng và DNBH thì mới đem lại lợi ích cho cả đôi bên.
P.V: Xin cảm ơn ông!
